（様式第２８号）
令和　　年　　月　　日
自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）	　　※１	
障害者・児	フリガナ
受診者氏名		年齢	歳	生年月日	
					明治　大正
昭和　平成	年　　月　　日	
	フリガナ
受診者住所		電話番号		
					
	個人番号													
受診者が18歳
未満の場合	フリガナ
保護者氏名		受診者との関係		
					
	フリガナ
保護者住所
※２		電話番号
※２		
					
	保護者個人番号													
負担額に関する事項	受診者の加入医療保険の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者		
	受診者と同一保険の加入者個人番号													
	該当する所得区分
※３	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続※４	該当　・　非該当	
身体障害者手帳番号		精神障害者保健福祉手帳番号		
受診を希望する指定自立支援医療機関（薬局・訪問看護事業者を含む）	医療機関名	所在地　・　電話番号	
			
受給者番号　※５		
治療方針の変更※６	有　　　・　　　無	診断書の添付
※６，※７	有　　　・　　　無	
私は、上記のとおり自立支援医療費の支給を申請します。なお、上記医療機関に対して決定内容等について情報提供することを承諾します。

　　　申請者氏名
　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
※１　新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○をする。
※２　変更の場合は、（入院・通院）のいずれかに○をする。入院の場合は入院期間、通院の場合は退院の翌日の日を記載する。
※３　裏面を参照し、該当する内容を記入。
※４・５　裏面を参照し、該当すると思う区分に○をする。
※６　申請者氏名については、記載押印又は自筆による署名のいずれかにすること。
※６　継続申請（診断書の提出が２年目のことをいう。）の方のみ記入。（平成２２年４月支給認定分の申請から適用）
※７　前年度（１年目）の申請に係る診断書（写）の添付状況に○をする。（平成２２年４月支給認定分の申請から適用）
	ここから下の欄には記入しないでください。		
自治体記入欄			

申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
今回所得区分	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
所得確認方法	個人番号　　　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯の証明書　　その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　）　　公簿で確認済	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
診断書の提出	医療用（１年目）・医療用（２年目）・手帳用（１年目）・手帳用（２年目）・手帳で新規	
備　　考