自立支援医療受給者証等　記載事項変更･返還届（　更生医療　）	
受診者	フリガナ		生年月日	
	氏名			年　　　月　　　日	
	フリガナ		
	住所	佐世保市	　　　丁目　　　　　　　番　　　　　　　号
　　　町　　　　　　　番地	
	個人番号														
自立支援医療費受給者番号	０	０								
受給者証の有効期間	入院・通院
　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
変更内容	事　　　　　項	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
	
受診者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）			
	
加入医療保険に関する事項
（記号及び番号・保険者名・
受診者と同一の加入者）			
	変更日		　　　年　　　月　　　日	
	身体障害者手帳番号	　　　　　都道府県区市　第　　　　　　号
　　　種　　級　　　　　年　　月　　日交付	　　　　　都道府県区市　第　　　　　　号
　　　種　　級　　　　　年　　月　　日交付	
返還理由	資格喪失	１　死　　　亡　　　　　　　年　　　月　　　日	
		２　転　　　出　　　　　　　年　　　月　　　日	
	その他の理由	３　医療を受けることを中止した	
		４　そ　の　他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　　　　　考		

　私は、自立支援医療支給認定申請書及び自立支援医療受給者証に記載された事項の変更について、上記
のとおり届け出ます。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　佐世保市福祉事務所長　様	

※　自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更につ
　いては、支給認定の変更を行うため、自立支援医療支給認定申請書（変更）に記載すること。