自立支援医療受給者証再交付申請書（　更生医療　）	
自立支援医療費受給者番号	０	０								
受

診

者	フリガナ		　　　　生　　年　　月　　日	
	氏　　　　名			　　　　年　　　　月　　　　日	
	フリガナ		
	住　　　　所	　　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　　　　番　　　　　号

　　佐世保市

　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	個人番号														
再交付申請をする理由	
　　１　紛　　　　　失

　　２　破　　　　　損

　　３　そ　　の　　他　（具体的な理由:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　私は、上記の理由により受給者証の再交付を申請します。

　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　佐世保市福祉事務所長　　　様	
　　※　自治体記入欄	
受給者証の有効期間	　　入　　院　　　・　　通　　院

　　　　　　　年　　　　月　　　　日　から　　　　　　　年　　　　月　　　　日　まで	
記

載

内

容	事　　項		
	受診者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）		
	加入医療保険に関する事項
（記号及び番号・保険者
名・受診者と同一の加入
者）		
	身体障害者手帳番号	
　　　　　　都道府県区市　第　　　　　　　　　　号

　　　種　　　級　　　　　　　　年　　　月　　　日　交付		
旧受給者証受理	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日　　返還		
備　　　考