第２号様式（第６条関係）

ごみステーション設置・変更申請書

年　　月　　日　　

　　佐世保市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　

町内会等の名称　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　

　　佐世保市廃棄物の減量及び適正処理等に関する条例施行規則第6条第1項の規定によりごみステーションの設置・変更をしたいので、次のとおり申請します。	
　	新	旧	
ごみステーション	所在地	　	　	
	用途	1　可燃ごみ
2　不燃・資源ごみ	1　可燃ごみ
2　不燃・資源ごみ	
管理者	氏名	　	　	
	住所	　	　	
	連絡先	　	　	
	選任年月日	　	　	
添付書類及び図面	1　土地の所有権を有することを証する書類

2　所有権がない場合には、使用する権限を有することを証する書類

3　ごみステーション付近の状況がわかる図面	※　受付欄	　	
備考　※の欄は記入しないこと。