様式第三十九（第七十条関係）

薬局製剤製造販売届書

製造販売業の許可の種類	  薬局製剤製造販売業	
製造販売業の許可番号及び年月日		

名
称	一  般  的  名  称		
	販      売      名	  別紙のとおり	
成 分 及 び 分 量 又 は 本 質	  薬局製剤指針による	
製      造      方      法	  同　上	
用   法   及   び   用   量	  同　上	
効   能   又   は   効   果	  同　上	
貯 蔵 方 法 及 び 有 効 期 間	  同　上	
規  格  及  び  試  験  方  法	  同　上	
製造販売する
品目の製造所	名　称	所在地	許可又は認定の区分	許可又は認定番号	
			  　		

原薬の製造所	     名　称	      所在地	許可又は認定の区分	許可又は認定番号	

　備　　　　　　　　　　　考		

　上記により、薬局製剤　の製造販売の届出をします。

年　　月　　日
住　　所

法人にあっては、主
たる事務所の所在地

氏　　名

法人にあっては、名
称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　,
                                 
　　　　　　　　　　　　　　　　　

佐世保市保健所長　　　　　　　　　殿

例示１

１	 日本薬局方　吸水軟膏	
２	 日本薬局方　親水軟膏	
３	 日本薬局方　精製水	
４	 日本薬局方　単軟膏	
５	 日本薬局方　白色軟膏	
６	 日本薬局方　ハッカ水	
７	 日本薬局方　マクロゴール軟膏	
８	 日本薬局方　加水ラノリン	
９	 日本薬局方　親水ワセリン