第２３号様式（第１０条関係）

診療用エックス線（透視）装置に関する届出書

診療所名		
５	製作者名		
に関する事項
診療用エックス線装置			
	型　　　　　　　　式		
	定格出力（連続）	KV  　　　 mA	
	用　　　　　　　　途		
６エックス線障害防止に関する構造設備及び予防措置の概要	エックス線管焦点から１ｍの距離におけるエックス線管の容器及び照射筒の利用線錐以外のエックス線量率	mGy／h	

	附加濾過板	　　　　　　　　　　　　㎜Ａℓ当量	
	患者への入射面の利用線錐の中心における空気カーマ率	　mGy／m	
	透視時間を積算でき､かつ､一定時間が経過した場合に警告音等を発するタイマー	有　　・　　無	
	焦点皮膚間距離	cm	
	エックス線管焦点皮膚間距離が40cm以上となるような装置又はインターロック	有　　・　　無	
	エックス線照射野を絞る装置	有　　・　　無	
	
防護
蛍光板等の防護	利用線錐中の蛍光板等の受像器距離における蛍光板等の受像機を通過したエックス線のカーマ率	　　　　　　　　　　　　　mG／h	
	透視時の最大照射を３㎝超える部分を通過し、当該部分の接触可能表面から１０㎝の距離におけるエックス線の空気カーマ率
	　　　　　　　　　　　　　mG／h	
	被照射体の周囲における利用線錐以外のエックス線を有効にしゃへいするための
適当な装置	有　　・　　無	
７診療室の放射線障害防止に関する構造設備の概要	１週間の延べ使用時間	　　３時間未満　　　　　　　３時間以上６時間未満
　　６時間以上12時間未満　　12時間以上	
	建築物の構造	　耐火構造　　　不燃材料　　　その他（           ）	
	診　　療　　室　　の　　防　　護　　壁　　の　　概　　要	しゃへい物　  　しゃへい物
を設ける場所	構　　　　　　造	材　　　料	厚　　　さ	
		天　　　　　　井				
		床				
		周　　囲　　の　　画　　壁	東				
			西				
			南				
			北				
			監　視　用　窓				
		出入口のとびら				
		その他の開口部				
		装置を操作

する場所	操 作 室				
			そ の 他				
		測定に使用
した線量計	名　　称		
			型　　式		
		測定条件及び使用したファントーム	               KV       　mA         ファントーム	
		診療室の標識	有　　　　・　　　　無	
	診療室画壁外側の実効線量	                                          mSv／週	
８診療室の放射線障害防止に関する予防措置の概要	エックス線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有　　　　・　　　　無	
	使用中の表示	有　　　　・　　　　無	
	管　理　区　域	管理区域を設ける場所		
		境界における実効線量	                                     　 ｍSv／３月 	
		立入制限措置	　　さく　　　　その他（                      ）	
		標　　　　　　　　識	有　　　　・　　　　無	
	敷地の境界	敷地内居住区域の境界における実効線量	                                   　   μSv／3月 	
		敷地の境界における
実効線量	                                        μSv／3月 	
	入院患者（放射線治療患者を除く）の被ばく実効線量が３ヶ月間につき1.3mSvをこえない措置	有　　　　・　　　　無	
	取扱者の被ばく測定器の
有無	有　　　　・　　　　無	
 (備　考)
　１．隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診察室の平面図及び側面図を添付すること。
　２．診察室図は、エックス線管の位置及び照射方法、エックス線管焦点から天井、床、周囲の画壁外側までの距離並びに防護物の材料及び厚さを記入した５０分の１の縮図を添付すること。
　３．管理区域を設けた場合は、その区域、標識の位置を上記１．２の図面に明示すること。
　４．エックス線診療室等における放射線測定結果書を添付すること。
　５．届出はエックス線装置１台毎に提出すること。