年　　月　　日

佐世保市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置主体）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
児童福祉施設廃止（休止）承認申請書

　下記のとおり児童福祉施設を廃止（休止）したいので、児童福祉法第３５条第１２項の規定により関係書類を添えて申請します。
記
設置認可番号	　　　　　　　　指令　　　　第　　　号	
施設の名称、種類
及び所在地	名称		
	種類		
	所在地		
廃止の期日（休止の場合はその期間）	廃止年月日	年　　　月　　　日	
	休止の期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
廃止（休止）の理由		
現在入園している者に対する処置		
現在勤務している者
に対する措置		
財産の処分方法		
施設整備に係る国庫、県費補助の有無		
その他		
理事会等の議事録及び定款の写しを添付してください。