特定子ども・子育て支援施設等確認辞退届

年　　月　　日

佐世保市長　様

届出者所在地

氏名
（または名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

代表者氏名

子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定による確認を辞退したいので、同法第５８条の６に基づき以下のとおり届け出ます。

施設・事業
の
種類	□認定こども園　　　　□幼稚園　　　□特別支援学校幼稚部
□認可外保育施設　　　□預かり保育事業　　　□一時預かり事業
□病児保育事業　　　　□子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）	
設置者・
事業者名※		
設置者・
事業者の
主たる
事務所の
所在地	〒　　　－	
	TEL：　　　　－　　　－	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ:	
代表者	職名		フリガナ		
			氏名		
施設・事業所
の名称		
施設の
所在地	〒　　　－	
確認を辞退する年月日	年　　月　　日	
※　設置者又は経営者が株式会社、各種法人、任意団体の場合は、社名、法人名、団体名を記入してください。