土地形質変更設計書

区分	1　宅地の造成　2　土地の開墾　3　その他(　　　　)	
施行地の面積	平方メートル	木竹が保全され又は植栽が行われる面積	平方メートル	
緑地率	パーセント	施行地の状況	1　市街化区域又は用途地域の指定有り
2　上記指定無し	
切土又は盛土	高さ	メートル	のり面処理	　	
施行地及びその周辺の現況	　	
木竹の伐採の有無	1　有　　　　　　　　　2　無	
風致維持のために行う措置	　	
他の法令による許可又は認可の有無	1　有(　　　　　　　　　　　　　　　)　　　2　無	

備考
　　「施行地及びその周辺の現況」の欄には、木竹の疎密程度、傾斜の有無、高低その他について記入してください。