土石類採取設計書

採取物件名	1　土　　　2　石　　　3　砂	
採取量	立方メートル　	
採取方法	1　露天掘り　　　2　その他(　　　　　　　　　)	
施行地の面積	平方メートル　	
施行地及びその周辺の現況	　	
木竹の伐採の有無	1　有　　　2　無	
風致維持のために行う措置	　	
他の法令による許可又は認可の有無	1　有(　　　　　　　　　　　　　)　　　　2　無	

備考
　　「施行地及びその周辺の現況」の欄には、木竹の疎密程度、傾斜の有無、高低その他について記入してください。