（表面）
年　　月　　日　
佐世保市長　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

補 助 金 等 交 付 申 請 書

佐世保市補助金等交付規則第３条の規定に基づき、次のとおり申請します。
また、本申請を行うにあたり、裏面の誓約事項に相違ないことを誓約し、これらが事実と相違することが判明した場合には、補助金等の交付の決定の全部又は一部が取り消されることについて同意します。
なお、誓約事項の事実確認のため、長崎県警察本部へ申請者情報に関する照会がなされる場合があることを承諾します。	
１　補助事業等の名称		
２　総事業費	円　	
３　補助金等の額	円　	
４　補助事業等の着手予定年月日及び完了予定年月日	着　手　　　　　年　　月　　日
完　了　　　　　年　　月　　日	
５　添付書類	①	事業計画書
②	自己負担の方法及び金額を示す書類・収支予算書
③	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
６　備　　考		

（裏面）

誓 約 事 項

①　私は、「佐世保市暴力団排除条例（平成２４年条例第１号）」（以下「暴力団排除条例」という。）に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。
②　私は、暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
⑴　正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
⑵　暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
⑶　自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
⑷　法令上の義務としてする場合、事情を知らないでする場合その他の正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
⑸　暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
⑹　その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者、若しくは警察等捜査機関が確認した者