佐世保市教育委員会 様　　　　                               　　　　　　　　　　　　　　様式１号

                                                                       　　　  年　　　月　　　日

顕彰推薦書（文化功労 ・ スポーツ功労 ・ 社会教育功労） ※いずれかに〇
【個人・団体共通】　
被顕彰者
(個人or団体)	氏名(個人or団体名)ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　(男・女)	生年月日
＊団体の場合は発足月日	年　　月　　日　
(　　　　歳・年)	
	現役職名	
	住所(個人or団体事務局等所在地)	
経歴
(活動内容)	年	月	事項	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
推薦理由
(功績内容)	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
過去の表彰歴
(市以外含)	年　　月	　	
	年　　月	　	
	年　　月	　	
推薦者氏名連絡先
(住所・電話等)	　　
　　　　　　　TEL　　　　(　　)	
希望しない顕彰方法があれば〇をして下さい	１ 市ホームページへの紹介文掲載
２ 顕彰名簿（一覧）への登載（通年）
３ 市広報動画での配信（取材有）　
※必ず取材対応できるものではありません。