様式第６号
　　　　　　　　障害児通所給付費支給変更申請書兼
　　　　　　　利用者負担額減額・免除等変更申請書

佐世保市福祉事務所長　様
　次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　　月　　　日
申請者	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	個人番号：			
	居住地	〒　-

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）	
フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日	
支給申請に係る
児童氏名				
	個人番号：	続柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番号		精神障害者保健
福祉手帳番号		疾病名		

サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
変更の理由		
変更申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□	児童発達支援（肢体不自由のある児童に対して治療を行うものを除く。）		
	□	児童発達支援（肢体不自由のある児童に対して治療を行うものに限る。）		
	□　放課後等デイサービス		
	□　居宅訪問型児童発達支援		
	□　保育所等訪問支援		
　障害児支援利用計画又は通所支援計画を作成するために必要があるときは、通所支援の利用に関する意向
聴取の内容及び医師意見書の全部又は一部を　佐　世　保　市　か　ら　指定障害児相談支援事務者、通所支援
事業者若しくは障害児入所施設の関係人に提示することに同意します。

　申請者及び申請者の家族等の所得の状況等を、公簿等により調査することに同意します。

申請者氏名

主　治　医　(※)	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号	

申請する減免の種類	
　　□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　　　　（あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
　　　　　　１．生活保護受給世帯
　　　　　　２．市町村民税非課税世帯に属する者
　　　　　　３．市町村民税課税世帯（所得割２８万円未満）に属する者	
	　　□　Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
　　　　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　　　　(あてはまるものに○をつける。）
　　　　　　１．第２子に該当する者
　　　　　　２．第３子以降に該当する者
　　　　　　※　在園証明等が必要となります。	
	　　□　Ⅲ　生活保護への移行予防措置(定率負担減免措置、補足給付の特例措置)に関する認定
　　　　　　　生活保護への移行予防措置(　□定率負担減免措置　□補足給付の特例措置　)を申請します。
　　　　　　※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	

いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏名		申請者との関係		
住所	〒　-

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　（　　）