契約内容（障害福祉サービス受給者証・地域相談支援受給者証記載事項）報告書

　　年　　月　　日　	
	事業者番号													
	　事業者及
び
その事業所
　の名称
代　表　者			

　　下記のとおり当事業者との契約内容（障害福祉サービス受給者証・地域相談支援受給者証記載事項）について
　報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　報告対象者	
	　障害福祉
　サービス
　受給者証番号											地域相談支援
受給者証番号												
	支給(給付)決定障害者		　支給決定に係る
　児　童　氏　名			
	（保護者）氏名					
　契約締結又は契約内容変更による契約支給量等の報告	
	受給者証の
事業者記入欄
の　番　号	サービス内容	契約支給量	契約日
　　　（又は契約支給量を
　　　　変更した日）	理　　　　　由		
					　□１新規契約		
					　□２契約の変更		
					　□１新規契約		
					　□２契約の変更		
					　□１新規契約		
					　□２契約の変更		
					　□１新規契約		
					　□２契約の変更		
　既契約の契約支給量によるサービス提供を終了した報告	
	サービス提供を
終了する事業者
記入欄の番号
事業者記入欄の番号	サービス提供終了日	提供終了月中の
終了日までの
既提供量	既契約の契約支給量でのサービス提供を終了する理由		
				　□１契約の終了		
				　□２契約の変更		
				　□１契約の終了		
				　□２契約の変更		
				　□１契約の終了		
				　□２契約の変更		
				　□１契約の終了		
				　□２契約の変更