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更新日:2021年8月16日

小児慢性特定疾病対策総合支援事業

佐世保市の住民で厚生労働大臣が定める疾患患者のうち、当該疾患の状態が、認定基準により定める程度である方で、18歳未満の児童(ただし、18歳到達時点において、本事業の対象であり、引き続き治療が必要であると認められる場合には、20歳未満まで対象となります。)

  • この事業の対象となる疾患は、小児慢性特定疾病情報センターHPをご覧ください。
  • 対象疾患に該当する場合でも、その疾患の状態が認定基準を満たしていないときは、この事業の対象とはなりません。

認定された対象疾患にかかる治療費のうち、小児慢性特定疾病の医療機関として指定を受けた保険医療機関(病院、診療所)、保険薬局、健康保険法に規定する指定訪問看護事業者における治療等に係る費用が給付対象です。

これらの機関でひと月に認定を受けた小児慢性特定疾病にかかる自己負担額(保険適用分)については、決定された自己負担上限額(月額)までを払っていただき、残りを公費で負担します。

ひと月のうちに複数の医療機関を受診される場合は、それぞれの自己負担額を合算して自己負担上限額(月額)まで払っていただくことになりますので、受診の際は自己負担上限額管理表を必ず持参して自己負担額の管理を行ってください。

所得要件

所得に応じて、保護者の一部負担があります。(自己負担上限額(月額))

必要書類(新規・更新)

1.佐世保市小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)(PDF:123KB)

2.小児慢性特定疾病医療意見書(指定医療機関で発行してもらえます。)
指定医療機関の医師が記入したものが必要(指定医療機関については、子ども保健課へご確認ください)

  • 訪問看護ステーションを利用する場合は、指定医療機関が発行した指示書の写しを提出して下さい。

3.医療意見書の研究利用についての同意書(様式第2号)(PDF:163KB)

4.同意書(保険者に対する所得区分に関する情報の照会)(様式第3号)(ワード:31KB)

5.被用者保険(社会保険)・健康組合・共済組合・全国健康保険協会等に加入されている方(社保加入者)

  • 受給者本人の健康保険証の写し(コピー)
  • 被保険者(受給者を扶養している方)の健康保険証の写し(コピー)

国民健康保険・国保組合に加入されている方(国保加入者)

  • 同じ健康保険に加入されている方全員の健康保険証の写し(コピー)

★転入したことによって、佐世保市で課税状況が確認できない方の場合

以下のとおり、市町村民税所得課税証明書を添付してください。

  • 社保加入者…被保険者の市町村民税所得課税証明書
  • 国保加入者…同一保険加入者全員の市町村民税所得課税証明書

申請時にこちらで調査した結果、市民税所得課税証明書の市民税がすべて「0」の方の場合

「市民税所得課税証明書」に加えて、申請者又は受給者が「遺族年金」「障害年金」「特別児童扶養手当」等非課税収入がある場合は、その収入(前年の年額)が確認できる書類(「年金振込通知書」、「各種手当の証書の写し」、「通帳の写し」等)の提出が必要になります。

〈該当される方のみ〉

【対象者】

  • 支給認定を受けた月から12か月以内に医療費総額が5万円を超えた月が6回以上あった高額治療継続者
  • 小児慢性特定疾病重症患者認定基準適合者

(重症患者の基準に該当するかどうかは、指定医にご相談ください。)

6.重症患者認定申請書(様式第4号)(PDF:208KB)

【対象者】

  • 継続して常時生命維持相違を装着する必要があり、日常生活動作が著しく制限されている場合

7.人工呼吸器等装着者申請書(様式第5号)(エクセル:17KB)

8.同一世帯内で「特定疾病医療受給者証」または「小児慢性特定疾病受給者証」を所持している方がいる場合(ここでいう世帯は同じ医療保険に加入されている方を指します。)

特定医療費(指定難病)または、小児慢性特定疾病医療受給者証の写し

指定医療機関の追加をする場合

認定された疾病の治療のために医療機関(病院、診療所、薬局、訪問看護事業者)を追加する必要がある場合は次の書類と受給者証の写しを提出して下さい。

  1. 小児慢性特定疾病支給認定申請書(様式第1号)(エクセル:24KB)
  2. 病院、診療所、訪問看護事業者の追加には「紹介状」、「情報提供書」の写しや訪問看護事業者にあてた「指示書」の写しが必要です。

(該当する疾病の治療を行う主たる指定小児慢性特定疾病医療機関から追加する医療機関にあてたものであること)

氏名や健康保険証等に変更があった場合

小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届(様式第8号)(エクセル:17KB)をご提出ください。

受給者証の再交付

受給者証を破損、紛失した場合などは、小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書(様式第11号)(エクセル:14KB)と受給者証(紛失した場合を除く)を提出して下さい。

受給者証の返還

市外転出、治癒、死亡等で受給者の資格がなくなったときは、小児慢性特定疾病医療受給者証返還届(様式第10号)(エクセル:13KB)に医療受給者証を添えて佐世保市に返還してください。

小児慢性特定疾病医療費払い戻しがある場合

小児慢性特定疾病医療費の支給認定期間の開始日以降で、すでに支払った医療費のうち、自己負担上限額を超えていて払い戻しがある方は、以下の書類を添付して申請してください。

  1. 小児慢性特定疾病医療費請求書(様式第13号)(エクセル:133KB)(エクセル:75KB)
  2. 小児慢性特定疾病医療費領収済証明書(様式第14号)(エクセル:102KB)
    (指定医療機関が発行するものであり、証明書は指定医療機関ごと必要です。)
  3. 自己負担上限額管理表票

領収書ではご請求できません。

指定医療機関について

佐世保市が指定した指定小児慢性特定疾病医療機関一覧

病院・診療所(PDF:109KB)】【薬局(PDF:206KB)】【訪問看護事業所(PDF:87KB)

(その他の自治体で指定した医療機関は、各自治体のホームページでご確認ください。)

  1. 小児慢性特定疾病医療費助成指定医療機関指定申請書(様式第1号)(ワード:22KB)
  2. 指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書(様式第3号)(ワード:34KB)
  3. 指定小児慢性特定疾病医療機関休止等届出書(様式第4号)(ワード:34KB)
  4. 指定小児慢性特定疾病医療機関辞退届出書(様式第5号)(ワード:32KB)

指定医について

佐世保市が指定した小児慢性特定疾病指定医一覧(PDF:191KB)

(その他の自治体が指定した医師は、各自治体のホームページでご確認ください。)

  1. 小児慢性特定疾病指定医指定申請書(様式第2号)(エクセル:19KB)
  2. 経歴書(様式第1号)(エクセル:14KB)
  3. 小児慢性特定疾病指定医変更届出書(様式第5号)(エクセル:16KB)
  4. 小児慢性特定疾病指定医更新申請書(様式第6号)(エクセル:17KB)
  5. 辞退届(様式第7号)(エクセル:12KB)

(注)指定医が意見書を作成するときはこちらを使用してください。

(注)小慢指定医研修を受講される方はこちらをご覧ください。

申請方法

必要書類を市役所中央保健福祉センター子ども保健課にご提出ください。

注意

医療費の支給は、市役所に書類をご提出いただいた日から適用となります。(申請日以前の受診については自己負担となります。)急な入院や、遠隔地の病院を受診される場合は、ご相談ください。

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お問い合わせ

子ども未来部子ども保健課

電話番号 0956-24-1111

ファックス番号 0956-25-9673

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