更新日：2016年12月8日

様式等（養護老人ホーム運営法人用）

養護老人ホーム運営法人向けの様式集です。

措置費請求書関係

措置費の請求については、下記様式をご使用下さい。

• 措置費請求書（ワード：16KB）
• 措置費清算書（ワード：16KB）
• 委任状（ワード：31KB）
• 委任状の書き方（ワード：33KB）

【注意事項】

• 提出時期【措置費の請求は、当該月の7日】【措置費の清算は、翌月の7日】までにご提出ください。
• 清算額に増減が無い場合も、措置費清算書をご提出下さい。
• 措置費請求支払に際し、法人代表者と請求者（請求書に記載する方）・受領者（振込先の口座名義人）・返納者（措置費に返納が生じた場合の請求先）が法人代表者でない場合、委任状をご提出ください。

被措置者状況変動届

• 被措置者状況変動届（ワード：15KB）

【注意事項】

• 提出時期【事由後、速やか（概ね1週間程度）】にご提出ください。
• 変動の事項については、変動の原因となった事由をご記入下さい。例：大腿骨頸部骨折の為、A病院入院した。大腿骨頸部骨折完治の為、A病院退院した。

事故報告

• 佐世保市養護老人ホーム事故報告マニュアル（PDF：176KB）
• 事故報告書（ワード：55KB）

措置費支弁基準額申請関係

• 申請書一覧（申請時添付すること）（エクセル：31KB）
• （様式1）施設別・障がい者等加算算定調書（ワード：20KB）
• （様式2）夜勤体制加算申請書（ワード：20KB）
• （様式3-1）入所者処遇特別加算（ワード：23KB）
• （様式3-2）入所者処遇特別加算職員（ワード：20KB）
• （様式3-3）入所者処遇特別加算月別雇用時間内訳表（ワード：20KB）
• （様式4）施設機能強化推進費加算〔申請・報告〕書（ワード：16KB）
• （様式5-1）民間施設給与等改善費基本分算定調書（ワード：17KB）
• （様式5-2）管理費スプリンクラー設置加算分申請書（ワード：16KB）
• （様式5-3）民間施設給与等改善費の管理費特別加算申請書（ワード：18KB）
• （様式5-4）民間施設給与等改善費の管理費特別加算申請書（ワード：17KB）
• （様式5-5）民間施設給与等改善費の管理費特別加算申請書（エクセル：21KB）
• （様式6）ボイラー技士雇上申請書（ワード：16KB）
• （様式7）単身赴任手当の認定について（ワード：17KB）

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