変更届（高度管理医療機器等販売業（貸与業））

申請者の氏名、住所（法人の場合は、その名称または主たる事務所の所在地）

• 個人

氏名変更の場合：戸籍謄（抄）本

住所変更の場合：添付書類不要

• 法人

登記事項証明書（6ヶ月以内のもの）

申請者が法人の場合、薬事に関する業務に責任を有する役員

• 登記事項証明書
• 組織規定図

（注意）変更後の役員が医薬品医療機器等法第5条第3号イからトまでのいずれかに掲げる者に該当するときは、変更届の備考欄に、そのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載してください。（記載例：薬事に関する業務に責任を有する役員は、医薬品医療機器等法第5条第3号イからトに規定する申請者の欠格条項に該当しません）また、新たに役員となった者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該役員に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付してください。

管理者の氏名、住所

• 氏名変更の場合：戸籍謄（抄）本
• 住所変更の場合：添付書類不要

管理者の交代

• 雇用契約書の写しまたは雇用関係を証する書類
• 資格を証明する書類の原本とその写し⇒詳しくはコチラ（PDF：285KB）

（注意1）写しと合わせて原本の持参もお願いします（当課にて原本照合いたします）

（注意2）やむを得ない事情により資格を証する書類の原本を持参できない場合には,申請者等がその責任において原本の確認を行った上で原本と相違ないことを証明してください。

（記載例）
資格を証する書類の写しの余白に,以下の文言を記載し提出してください。

・『本証は原本に相違ない』旨の文言

・申請者氏名（法人の場合は名称及び代表者名）

・原本照合を行った年月日

なし

許可の別

（注意1）販売業⇔販売業及び貸与業

（注意2）貸与業⇔販売業及び貸与業

（注意3）販売業⇔貸与業

なし

構造設備の主要部分

• 変更前、変更後の平面図