変更届（薬局）

開設者の氏名、住所（法人の場合は、その名称または主たる事務所の所在地）

• 個人

氏名変更の場合：戸籍謄（抄）本

住所変更の場合：添付書類不要

• 法人

登記事項証明書（6ヶ月以内のもの）

開設者が法人の場合、薬事に関する業務に責任を有する役員

• 登記事項証明書
• 組織規定図

（注意）変更後の役員が医薬品医療機器等法第5条第3号イからトまでのいずれかに掲げる者に該当するときは、変更届の備考欄に、そのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載してください。（記載例：薬事に関する業務に責任を有する役員は、医薬品医療機器等法第5条第3号イからトに規定する申請者の欠格条項に該当しません）また、新たに役員となった者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該役員に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付してください。

管理者の氏名、住所

• 氏名変更の場合：戸籍謄（抄）本
• 住所変更の場合：添付書類不要

管理者の交代

• 雇用契約書の写しまたは雇用関係を証する書類
• 薬剤師の資格を証する書類（薬剤師免許証）の写し

（注意1）写しと合わせて原本（薬剤師免許証）の持参もお願いします（当課にて原本照合いたします）

（注意2）やむを得ない事情により資格を証する書類（薬剤師免許証）の原本を持参できない場合には,申請者等がその責任において原本の確認を行った上で原本と相違ないことを証明してください。

（記載例）
資格を証する書類（薬剤師免許証）の写しの余白に,以下の文言を記載し提出してください。

・『本証は原本に相違ない』旨の文言

・申請者氏名（法人の場合は名称及び代表者名）

・原本照合を行った年月日

管理者の週あたりの勤務時間数

なし

管理者以外の薬剤師、登録販売者の氏名

• 戸籍謄（抄）本

管理者以外の薬剤師、登録販売者の交代

• 雇用契約書の写しまたは雇用関係を証する書類
• 薬剤師または登録販売者の資格を証する書類（薬剤師免許証、販売従事登録証）の写し

（注意1）写しと合わせて原本（薬剤師免許証、販売従事登録証）の持参もお願いします（当課にて原本照合いたします）

（注意2）やむを得ない事情により資格を証する書類（薬剤師免許証、販売従事登録証）の原本を持参できない場合には,申請者等がその責任において原本の確認を行った上で原本と相違ないことを証明してください。

（記載例）
資格を証する書類（薬剤師免許証、販売従事登録証）の写しの余白に,以下の文言を記載し提出してください。

・『本証は原本に相違ない』旨の文言

・申請者氏名（法人の場合は名称及び代表者名）

・原本照合を行った年月日

管理者以外の薬剤師、登録販売者の週あたりの勤務時間数

なし

薬局の構造設備の主要部分

• 変更前、変更後の薬局の平面図

通常の営業日および営業時間

なし

当該薬局において併せ行う医薬品販売業、その他の業務の種類

なし

放射線医薬品を取り扱うときは、その放射線医薬品の種類

なし

当該薬局において販売し、又は授与する医薬品の区分

薬局の名称

相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先