更新日：2025年4月16日

特定保健指導

令和7年度委託に関する様式について

特定保健指導登録医療機関の方が、医療保険課に提出が必要な書類を掲載しています。

必要に応じて、各種帳票をダウンロードし、ご活用ください。

委託業務に参加する時

• 令和7年度佐世保市国民健康保険特定保健指導業務参加届出書（ワード：35KB）
• 特定保健指導従事者報告書【別紙1】（ワード：27KB）
• 特定保健指導業務受託資格要件に関する調書【別紙2】（ワード：30KB）

初回面接後に提出をする書類

• 佐世保市特定保健指導支援計画および実施報告書【動機付け支援】（エクセル：168KB）
• 請求書（エクセル：45KB）
• 特定保健指導業務作成名簿（エクセル：14KB）
• 特定保健指導対象者進捗集計表（エクセル：55KB）

実績評価後に提出をする書類

1. 佐世保市特定保健指導支援計画および実施報告書【動機付け支援】（エクセル：168KB）
2. 案内通知文のコピー
3. 面接、電話による評価ができなかった場合の支援レターのコピー
4. 請求書（エクセル：45KB）
5. 特定保健指導業務作成名簿（エクセル：14KB）
6. 特定保健指導対象者進捗集計表（エクセル：55KB）
7. 途中終了者報告書（ワード：33KB）

• 1から3については、ホッチキス止めして提出してください。
• 2と3については、登録医療機関の任意の様式で構いません。必要時、その他の書類を参考に作成してください。
• 7については、資格喪失、支援途中で中断等の理由で支援が継続できなかった者が出た時に提出してください。

その他の書類

• 佐世保市国民健康保険特定保健指導業務中止届出書（ワード：27KB）
• 特定保健指導実施者一覧（エクセル：38KB）
• 特定健康診査後の相談会のご案内（ワード：65KB）
• 特定保健指導のお便り（ワード：48KB）