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更新日：2025年7月1日
介護保険負担限度額認定申請書（様式）
介護保険負担限度額認定申請書（様式）について
介護保険制度において、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院またはショートステイ（短期入所生活介護・短期入所療養介護）を利用している人の食費と居住費が、申請により介護保険負担限度額認定を受けることで減額されます。
申請書（様式）等は、下記ダウンロードよりご利用いただけます。
認定要件（生活保護受給者・境界層該当者は別に定める）
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利用者 負担段階 |
所得要件 | 資産要件 |
|---|---|---|
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第1段階 |
老齢福祉年金の受給者であって、市民税世帯非課税者の方 又は 生活保護受給者の方 |
預貯金などの資産が単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること |
| 第2段階 | 市民税非課税世帯者であって、年金収入と合計所得金額（年金にかかる所得は除く）の合計が年間80.9万円以下の方 | 預貯金などの資産が単身で650万円以下、夫婦で1,650万円以下であること |
| 第3段階（1） | 市民税非課税世帯者であって、年金収入と合計所得金額（年金にかかる所得は除く）の合計が年間80.9万円を超え120万円以下の方 | 預貯金などの資産が単身で550万円以下、夫婦で1,550万円以下であること |
| 第3段階（2） | 市民税非課税世帯者であって、年金収入と合計所得金額（年金にかかる所得は除く）の合計が年間120万円を超える方 | 預貯金などの資産が単身で500万円以下、夫婦で1,500万円以下であること |
所得要件
- 申請者および同一世帯の方全員が、市町村民税非課税であること
- 申請者の配偶者（内縁関係を含む）が、市町村民税非課税であること
（注）配偶者が異なる世帯に属する場合でも、一方が課税者の場合は課税世帯扱いとなります。
資産要件
- 所得要件により資産要件の上限が異なります。
（注）資産の証明資料は配偶者（内縁関係を含む）の方も提出が必要です。
（注）申請日の直近（2か月以内の記帳）の通帳等の写しの添付が必要です。
（注）虚偽の申告があった場合、不正受給額の返還および加算金が課される場合があります。
（注）第2号被保険者（65歳未満）の資産要件については、段階に関わらず単身1,000万円以下、
夫婦2,000万円以下となります。
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資産の具体例 |
申請時に添付する資料 |
|---|---|
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預貯金（普通・積立・定期） （注）お持ちの全ての通帳が対象です。 |
通帳の写し （1）銀行名・支店・口座番号・名義の分かるページ（見開きのページ） （2）直近2か月以内に記帳した通帳の最終残高部分と、年金受給者の方は年金支給額が確認できるページ （3）（預け入れがあれば）積立・定期預金額が分かるページ （インターネットバンクであれば口座残高ページの写し） |
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有価証券（株式・国債・地方債・社債など）（注1） |
証券会社や銀行の口座残高の写し （ウェブサイトの写しも可） |
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金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属 |
購入先の銀行等の口座残高の写し （ウェブサイトの写しも可） |
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投資信託（注1） |
銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し （ウェブサイトの写しも可） |
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タンス預金（現金） |
自己申告 |
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負債（借入金・住宅ローンなど）（注2） |
金銭消費貸借契約書の写しなど |
（注1）信託や有価証券の額は、時価評価額を基準とします。
（注2）「負債」については、一般的な金銭の借り入れのほか、住宅ローンなどが含まれます。また、個人名義の負債であっても、自営業者が営む業務にかかる負債については対象となりません。
「負債額」については、負債以外の資産の合計から差し引きます。
（注）預貯金等の資産に関する添付資料は事前に写しの準備をお願いします。
上記の要件に該当しない方でも、一定の条件を満たせば特例減額措置を受けることが可能な場合があります。詳しくは下記の「市町村民税課税層の特例減額措置について」をご覧ください。
第1段階から第3段階までの要件と居住費・食費の負担限度額（日額）
第1段階
所得要件及び資産要件を満たす方で、老齢福祉年金の受給者の方。または生活保護受給者の方。
（注）老齢福祉年金を受給している方は、大正5年4月1日までに生まれた方です。
【食費】……………………………………………300円
【居住費】
- ユニット型個室……………………………880円
- ユニット型個室的多床室…………………550円
- 従来型個室（特養等）……………………380円
- 従来型個室（老健・医療院等）…………550円
- 多床室（特養等）……………………………0円
- 多床室（老健・医療院等）…………………0円
第2段階
所得要件及び資産要件を満たす方で、合計所得金額（年金にかかる所得は除く）と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が年額80.9万円以下の方。
（注）非課税年金とは、障害年金、遺族年金（寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金含む）をいう。恩給は含まない。
【食費】
- 入所…………………………………………390円
- ショートステイ……………………………600円
【居住費】
- ユニット型個室……………………………880円
- ユニット型個室的多床室…………………550円
- 従来型個室（特養等）……………………480円
- 従来型個室（老健・医療院等）…………550円
- 多床室（特養等）…………………………430円
- 多床室（老健・医療院等）………………430円
第3段階（1）
所得要件及び資産要件を満たす方で、合計所得金額（年金にかかる所得は除く）と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が年間80.9万円を超え120万円以下の方。
（注）非課税年金とは、障害年金、遺族年金（寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金含む）をいう。恩給は含まない。
【食費】
- 入所……………………………………………650円
- ショートステイ……………………………1,000円
【居住費】
- ユニット型個室……………………………1,370円
- ユニット型個室的多床室…………………1,370円
- 従来型個室（特養等）………………………880円
- 従来型個室（老健・医療院等）…………1,370円
- 多床室（特養等）……………………………430円
- 多床室（老健・医療院等）…………………430円
第3段階（2）
所得要件及び資産要件を満たす方で、合計所得金額（年金にかかる所得は除く）と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が年間120万円を超える方。
（注）非課税年金とは、障害年金、遺族年金（寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金含む）をいう。恩給は含まない。
【食費】
- 入所…………………………………………1,360円
- ショートステイ……………………………1,300円
【居住費】
- ユニット型個室……………………………1,370円
- ユニット型個室的多床室…………………1,370円
- 従来型個室（特養等）………………………880円
- 従来型個室（老健・医療院等）…………1,370円
- 多床室（特養等）……………………………430円
- 多床室（老健・医療院等）…………………430円
申請手続き関係
認定申請
負担限度額認定申請書と必要添付資料を長寿社会課又は各支所・行政センターの窓口に提出してください。
認定
- 認定された方には、「介護保険負担限度額認定証」を送付します。
- 認定証が届きましたら、必ず入所施設に提示してください。
認定証の有効期間
- 認定証の有効期間は申請された月の初日からになります。
- 有効期間の遡りはできません。施設ご利用の予定がある場合には早めに申請をしてください。
- 有効期限は毎年7月31日までです。有効期限後も引き続き認定を受けたい場合は更新のための申請が必要です。
- 更新は現在ご覧のホームページ、各施設、居宅介護支援事業所、各地域包括支援センター等を通してご案内させていただきます。
申請に必要なもの
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 介護保険負担限度額認定証（過去に申請をされた認定証をお持ちの場合）
- 老齢福祉年金証書及び年金振込が確認できるもの（受給者のみ）（年金を受け取られている通帳の写しで構いません。）
- 申請者及び配偶者の方が保有する預貯金等の資産（預貯金、有価証券、時価評価額が容易に把握できる貴金属、投資信託、現金等、及び負債）の金額が分かる通帳等の写し（写しは事前にご準備ください）。
- 申請者、配偶者または世帯員が令和7年1月1日時点で市外に居住されていた場合は、その方の課税・非課税証明書（収入額が記載されたもの）
- 生活保護受給者の方は、生活福祉課担当ケースワーカーの確認印（申請書に押印）が必要です。佐世保市（生活福祉課担当）以外の生活保護受給者の方は担当福祉事務所からの保護証明書を提出してください。
- その他、必要に応じて書類を別途提出又は提示していただくことがあります。
市町村民税課税層の特例減額措置について
課税世帯で次の要件をすべて満たす方については、佐世保市に申請することで、特例減額措置が適用され、負担が軽減されます。
申請に必要なもの、手続きについては、長寿社会課にお尋ねください。
（注）短期入所利用者は対象外。
対象要件
- その属する世帯の構成員の数が2人以上であること。(夫婦・親子等)
- 介護保険施設と入所の契約を交わしていること。
- 世帯の年間収入（公的年金等の収入金額と年金以外の合計所得金額の合計額）から、施設利用料（介護サービス費用の利用者負担額、居住費、食費の年間合計）の見込額を除いた額が80万円以下となること。
- 世帯の預貯金等の額が、450万円以下であること。（預貯金等とは、預貯金のほか、有価証券、債権等も含まれる。）
- 世帯全員について資産を所有していないこと。（住所地での土地、家屋は除く）
- 介護保険料を滞納していないこと。（申請日において納期到来分）
- 国民健康保険税を滞納していないこと。（世帯員の中で64歳以下の国保に加入の方）
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