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更新日：2023年4月17日
高額介護サービス費等支給申請書（様式）について
介護保険を利用された方で、介護保険サービスを利用した月（ひと月分）の利用者負担額(自己負担分)が、下記の個人又は世帯の負担上限額を超えた場合に、申請によって、超えた分が支給されます。
（注）同一世帯に複数の利用者がいる場合、それぞれ申請が必要です。
請求権の時効
サービス提供月（利用した月）の翌月の1日（勧奨通知を送付した場合は通知が到着した日の翌日）を起算日とし、2年間です。
ただし、自己負担分をサービス提供月の翌月1日以降に支払った場合は、その支払った翌日が起算日となり、そこから起算して2年間請求権があります。
（注）自己負担分を支払われていなければ支給できません。
個人・世帯の上限額(令和3年7月まで)
世帯の上限額は、その世帯の構成員の所得状況等によって異なりますが、次の4段階に区分されます。（毎月1日の世帯の状況により、毎月判定します。）
| 区分 | 個人の上限額 | 世帯の上限額 | |
|---|---|---|---|
| 第1段階 | 生活保護受給者の方 | 15,000円 | 15,000円 |
|
老齢福祉年金の受給者であって、 |
24,600円 | ||
| 第2段階 | 世帯全員が市民税非課税の方であって、 課税年金収入と合計所得金額(年金にかかる 所得は除く)の合計が年間80万円以下の方 |
||
| 第3段階 | 世帯全員が市民税非課税の方であって、 第2段階以外の方 |
24,600円 | |
| 第4段階 | 世帯員に市民税課税者がいる方 | 44,400円 | 44,400円 |
個人・世帯の上限額(令和3年8月から)
世帯の上限額は、その世帯の構成員の所得状況等によって異なりますが、次の6段階に区分されます。（毎月1日の世帯の状況により、毎月判定します。）
| 区分 | 個人の上限額 | 世帯の上限額 | |
|---|---|---|---|
| 第1段階 | 生活保護受給者の方 | 15,000円 | 15,000円 |
| 老齢福祉年金の受給者であって、 世帯全員が市民税非課税の方 |
24,600円 | ||
| 第2段階 |
世帯全員が市民税非課税の方であって、 |
||
| 第3段階 | 世帯全員が市民税非課税の方であって、 第2段階以外の方 |
24,600円 | |
| 第4段階 |
市民税課税世帯であって、世帯の中に 課税所得380万円未満(年収約770万円未満)の 第一号被保険者（65歳以上の方）がいる方 |
44,400円 | 44,400円 |
| 第5段階 |
市民税課税世帯であって、世帯の中に 課税所得380万円以上690万円未満(年収約770万円 から1,160万円）の第一号被保険者がいる方 |
93,000円 | 93,000円 |
| 第6段階 |
市民税課税世帯であって、世帯の中に 課税所得690万円以上(年収約1,160万円以上)の 第一号被保険者がいる方 |
140,100円 | 140,100円 |
詳しくは、高額介護サービス費の見直しについて令和3年8月以降をご参照下さい。
申請書に添付するもの
- 申出書（本人様がお亡くなりの場合）
個人番号(マイナンバー)制度実施に伴い、確認書類が追加されております。
詳しくは、個人番号(マイナンバー)制度実施に伴う介護保険関係の手続きについてをご参照下さい。
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