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更新日:2021年9月29日

高額介護サービス費等支給申請書(様式)について

介護保険を利用された方で、介護保険サービスを利用した月(ひと月分)の利用者負担額(自己負担分)が、下記の個人又は世帯の負担上限額を超えた場合に、申請によって、超えた分が支給されます。

(注)同一世帯に複数の利用者がいる場合、それぞれ申請が必要です。

請求権の時効

サービス提供月(利用した月)の翌月の1日(勧奨通知を送付した場合は通知が到着した日の翌日)を起算日とし、2年間です。

ただし、自己負担分をサービス提供月の翌月1日以降に支払った場合は、その支払った翌日が起算日となり、そこから起算して2年間請求権があります。

(注)自己負担分を支払われていなければ支給できません。

個人・世帯の上限額(令和3年7月まで)

世帯の上限額は、その世帯の構成員の所得状況等によって異なりますが、次の4段階に区分されます。(毎月1日の世帯の状況により、毎月判定します。)

区分 個人の上限額 世帯の上限額
第1段階 生活保護受給者の方 15,000円 15,000円

老齢福祉年金の受給者であって、
世帯全員が市民税非課税の方

24,600円
第2段階 世帯全員が市民税非課税の方であって、
課税年金収入と合計所得金額(年金にかかる
所得は除く)の合計が年間80万円以下の方
第3段階 世帯全員が市民税非課税の方であって、
第2段階以外の方
24,600円
第4段階 世帯員に市民税課税者がいる方 44,400円 44,400円

 

個人・世帯の上限額(令和3年8月から)

世帯の上限額は、その世帯の構成員の所得状況等によって異なりますが、次の6段階に区分されます。(毎月1日の世帯の状況により、毎月判定します。)

区分 個人の上限額 世帯の上限額
第1段階 生活保護受給者の方 15,000円 15,000円
老齢福祉年金の受給者であって、
世帯全員が市民税非課税の方
24,600円
第2段階

世帯全員が市民税非課税の方であって、
課税年金収入と合計所得金額(年金にかかる
所得は除く)の合計が年間80万円以下の方

第3段階 世帯全員が市民税非課税の方であって、
第2段階以外の方
24,600円
第4段階

市民税課税世帯であって、世帯の中に

課税所得380万円未満(年収約770万円未満)の

第一号被保険者(65歳以上の方)がいる方

44,400円 44,400円
第5段階

市民税課税世帯であって、世帯の中に

課税所得380万円以上690万円未満(年収約770万円

から1,160万円)の第一号被保険者がいる方

93,000円 93,000円
第6段階

市民税課税世帯であって、世帯の中に

課税所得690万円以上(年収約1,160万円以上)の

第一号被保険者がいる方

140,100円 140,100円

詳しくは、高額介護サービス費の見直しについて令和3年8月以降をご参照下さい。

申請書に添付するもの

  • 申出書(本人様がお亡くなりの場合)

個人番号(マイナンバー)制度実施に伴い、確認書類が追加されております。

詳しくは、個人番号(マイナンバー)制度実施に伴う介護保険関係の手続きについてをご参照下さい。

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お問い合わせ

保健福祉部長寿社会課

電話番号 0956-24-1111

ファックス番号 0956-25-9670 

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