介護保険主治医意見書作成料の請求について

主治医意見書作成料を佐世保市へ請求する際の請求区分と請求金額につきましては、下記の「主治医意見書の作成料の請求区分と請求金額」をご参照ください。

また、請求書は毎月10日必着でご送付ください。10日を過ぎてのご提出分につきましては、翌月の振込となりますのでご了承願います。また、10日が休日の場合は、前開庁日までのご提出となりますので、ご注意願います。

請求時の提出書類

主治医意見書作成料の請求時は以下の1～4の書類をご提出ください。

1.請求書（様式1）（※1）または請求書押印省略（様式1)（※3）
2.主治医意見書作成料請求書（内訳書）（様式2）
3.主治医の意見書作成料登録口座連絡票（様式4）（※1）または主治医の意見書作成登録口座連絡
票押印省略（※2）(※3）
4.委任状（※4）

（※1）請求書の押印欄については、個人病院の場合、院長の個人印を押印してください。医療法人の場合は、法人の角印と請求者の個人印、もしくは理事長（院長）の印を押印してください。なお、押印にあたっては、印影が鮮明にわかるよう、印影のブレやかすれ、二重押印がないよう十分ご注意ください。

（※2）主治医の意見書作成料登録口座連絡票（様式4）は、佐世保市に初めて請求される場合や、すでに登録している振替先の口座に変更があった場合のみご提出ください。

（※3）●押印を省略する様式を使用される場合は、必ず以下の項目をご記入ください。

1.発行責任者氏名（フルネーム）・役職・連絡先電話番号
2.発行者担当者（フルネーム）・役職・連絡先電話番号
詳しくは記入例をご覧ください。
●押印を省略した様式は以下の方法での提出が可能です。
1.電子メール（PDF化したものに限ります。
2.郵送
3.ファックス
4.持参
メールやファックスでの提出の場合は事前に長寿社会課へお問い合わせください。

（※4）委任状は請求者と口座名義が違う場合のみご提出ください。

介護保険主治医意見書作成料の請求について

介護保険主治医意見書作成料の請求について

請求時の提出書類

ダウンロード