介護保険主治医意見書作成料の請求について

主治医意見書作成料を佐世保市へ請求する際の請求区分と請求金額につきましては、下記の「主治医意見書の作成料の請求区分と請求金額」をご参照ください。

また、請求書は毎月10日必着でご送付ください。10日を過ぎてのご提出分につきましては、翌月の振込となりますのでご了承願います。また、10日が休日の場合は、前開庁日までのご提出となりますので、ご注意願います。

請求時の提出書類

主治医意見書作成料の請求時は以下の1～4の書類をご提出ください。

1.請求書（様式1）（※1）
2.主治医意見書作成料請求書（内訳書）（様式2）
3.主治医の意見書作成料登録口座連絡票（様式4）（※1）（※2）
4.委任状（※3）

（※1）請求書の押印欄については、個人病院の場合、院長の個人印を押印してください。医療法人の場合は、法人の角印と請求者の個人印、もしくは理事長（院長）の印を押印してください。なお、押印にあたっては、印影が鮮明にわかるよう、印影のブレやかすれ、二重押印がないよう十分ご注意ください。

（※2）主治医の意見書作成料登録口座連絡票（様式4）は、佐世保市に初めて請求される場合や、すでに登録している振替先の口座に変更があった場合のみご提出ください。

（※3）委任状は請求者と口座名義が違う場合のみご提出ください。