更新日：2019年7月19日

支払方法の変更（償還払い化）に伴う介護給付の支給申請について

償還払いとは

介護保険サービスを利用したときに、費用の全額を一旦サービス提供事業者に支払い（自己負担し）、その後に介護給付費の払い戻しを保険者へ請求するものです。

償還払いとなる場合

• 居宅介護支援サービス計画届出を提出しないまま介護サービスを受けた場合
• 滞納による給付制限が適用され、「支払方法の変更」と被保険者証に記載してある利用者が、制限適用期間中にサービスを利用した場合

など

必要書類は

• 償還払い支給申請書
  ※負担限度額等の差額支給申請については、「介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書」をお使いください。
• サービス提供証明書（請求事業者欄に事業者印があるもの）
  ※サービスの種類ごとに、各種サービス提供証明書の様式を掲載しております。必要な様式をダウンロードしてご記入をお願いいたします。
• 領収書（10割負担されたもの）

ダウンロード

• 償還払い支給申請書（ワード：47KB）
• 償還払い支給申請書（PDF：125KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（ワード：51KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（PDF：141KB）
• 様式第2訪問介護・通所介護等（PDF：295KB）
• 様式第2の2介護予防訪問介護・介護予防通所介護等（PDF：294KB）
• 様式第2の3訪問型サービス等（PDF：260KB）
• 様式第3短期入所生活介護（PDF：249KB）
• 様式第3の2介護予防短期入所生活介護（PDF：249KB）
• 様式第4介護老人保健施設における短期入所療養介護（PDF：249KB）
• 様式第4の2介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護（PDF：248KB）
• 様式第5病院又は診療所における短期入所療養介護（PDF：268KB）
• 様式第5の2病院又は診療所における介護予防短期入所療養介護（PDF：267KB）
• 様式第6認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く)（PDF：211KB）
• 様式第6の2介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く)（PDF：213KB）
• 様式第6の3特定施設入居者生活介護等（短期利用を除く）（PDF：220KB）
• 様式第6の4介護予防特定施設入居者生活介護（PDF：219KB）
• 様式第6の5認知症対応型共同生活介護(短期利用)（PDF：201KB）
• 様式第6の6介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)（PDF：201KB）
• 様式第6の7特定施設入居者生活介護等（短期利用）（PDF：202KB）
• 様式第7居宅介護支援（PDF：225KB）
• 様式第7の2介護予防支援（PDF：225KB）
• 様式第7の3介護予防ケアマネジメント（PDF：178KB）
• 様式第8介護福祉施設サービス等（PDF：274KB）
• 様式第9介護保健施設サービス（PDF：267KB）
• 様式第9の2介護医療院サービス（PDF：263KB）
• 様式第10介護療養施設サービス（PDF：285KB）

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