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更新日：2025年3月26日
介護予防・日常生活支援総合事業（第一号訪問事業（訪問型サービス）・第一号通所事業（通所型サービス））の指定申請等の書類
介護予防・日常生活支援総合事業における「第一号訪問事業（訪問型サービス）」・「第一号通所事業（通所型サービス）」を実施するためには、佐世保市介護予防・日常生活支援総合事業実施要項の規定に基づき、指定を受ける必要がありますので、指定申請等の手続きを行われる際は、下記を参考に書類を作成し、長寿社会課に提出してください。
指定基準等に関する要綱
申請にあたっては、下記の要綱で指定基準等を定めていますので、必ず確認いただいたうえで申請してください。
申請前の事前相談
新規にサービスを開始しようとされる事業所は、申請前に長寿社会課庶務係の担当者まで事前相談を行っていただきますようお願いします。
また、事前相談を行う場合は、あらかじめご連絡いただき来庁してください（連絡なしに来庁されると担当者不在などで対応できない場合がありますのでご留意ください）。
更新申請の場合は事前相談は不要です。
指定申請・指定更新に必要な書類について
「【付表1別添】訪問型サービス事業所の指定更新に係る添付書類チェックリスト」又は「【付表2別添】通所型サービス事業所の指定更新に係る添付書類チェックリスト」を参考に申請書類を作成してください。様式については以下に掲載していますが、運営規程等の様式が存在しないものについては各自ご用意ください。
訪問型サービス
- 【様式第三号（四）】指定申請書（エクセル：34KB）
- 【様式第三号（五）】更新申請書（エクセル：30KB）
- 【付表第三号（一）】訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：21KB）
- 【（参考）付表第三号（一）】訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料（エクセル：17KB）
- 【（別添）付表第三号（一）】訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト（エクセル：26KB）
- 【標準様式1】訪問型サービス従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：106KB）
- 【標準様式2】平面図（エクセル：13KB）
- 【標準様式4】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
- 【標準様式5】誓約書（エクセル：14KB）
- 【参考様式6】経歴書（エクセル：16KB）
- 【別紙50】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：37KB）
- 【別紙1-4】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：31KB）
通所型サービス
- 【様式第三号（四）】指定申請書（エクセル：34KB）
- 【様式第三号（五）】更新申請書（エクセル：30KB）
- 【付表第三号（二）】通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：34KB）
- 【（参考）付表第三号（二）】通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料（エクセル：25KB）
- 【（別添）付表第三号（二）】通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト（エクセル：26KB）
- 【標準様式1】通所型サービス従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：304KB）
- 【標準様式2】平面図（エクセル：13KB）
- 【標準様式3】設備等一覧表（エクセル：14KB）
- 【標準様式4】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
- 【標準様式5】誓約書（エクセル：14KB）
- 【別紙50】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：37KB）
- 【別紙1-4】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：31KB）
指定申請のスケジュール
指定・更新申請については、指定・更新月の前々月末日（休庁日の場合は直前の開庁日）までに申請書類を提出してください。（例）4月1日を指定日とする場合、前々月の2月末日までに提出
変更に係る届出
申請内容に変更があった場合、変更が生じた日から10日以内に、変更届出書及び必要書類(変更届出への標準添付書類一覧をご参照ください）を長寿社会課まで提出してください。
- 【様式第三号（一）】変更届出書（エクセル：23KB）
- 変更届出への標準添付書類一覧（エクセル：19KB）
- 【標準様式1】訪問型サービス従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：106KB）
- 【標準様式1】通所型サービス従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：304KB）
- 【標準様式2】平面図（エクセル：13KB）
- 【標準様式3】設備等一覧表（エクセル：14KB）
- 【標準様式5】誓約書（エクセル：14KB）
- 【付表第三号（二）】通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：34KB）
廃止・休止・再開に係る届出
事業所の廃止・休止・再開する場合、下記の様式を提出してください。
届出は、廃止及び休止の場合は、その日の1か月前、再開の場合はその日から10日以内に提出してください。
審査手数料について
申請にあたっては、下記の手数料が必要となります。申請書受理後、納付書を発行しますので、納期限内に納付してください。なお、納付確認に時間を要する場合は、納付したことがわかるもの（写し）の提出を求める場合がありますので、ご了承ください。
| 新規指定申請 | 指定更新申請 | |
|---|---|---|
|
第1号訪問事業（訪問型サービス） 第1号通所事業（通所型サービス） |
3,000円 |
1,500円 |
お問い合わせ
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- 電子申請・届出システム
- 介護予防・日常生活支援総合事業の事業費算定に係る体制等に関する届出
- 介護予防・日常生活支援総合事業（第一号訪問事業（訪問型サービス）・第一号通所事業（通所型サービス））の指定申請等の書類
- 居宅サービス・介護保険施設の指定（許可）・更新申請及び廃止・休止等の届出について
- 地域密着型サービス等の指定・更新申請及び廃止・休止等の届出
- 【変更届・変更申請等】介護保険サービス事業所の変更届・変更申請等
- 【体制届】介護保険サービス事業所の加算・減算に係る届出
- 指定通所介護事業所等における宿泊サービスを提供する場合の届出等について
- 老人福祉法等に基づく届出について（有料老人ホームを除く）
- 有料老人ホームに係る手続き