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更新日:2024年12月11日

【様式】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等

届出書等の用途

在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者に介護(予防)サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。

必要な添付書類

介護保険被保険者証(要介護認定・要支援認定申請中の場合は介護保険資格者証)

注意事項

  • 届出書は届出日(変更年月日)の7開庁日前から申請することができます。
  • 届出日(変更年月日)は原則として受付日より前に遡ることができないため、契約後速やかに届出書を提出し、介護保険サービス利用開始前までに登録を完了してください。

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お問い合わせ

保健福祉部長寿社会課

電話番号 0956-24-1111

ファックス番号 0956-25-9670 

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