更新日：2024年12月11日

【様式】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等

届出書等の用途

在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者に介護（予防）サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。

必要な添付書類

介護保険被保険者証（要介護認定・要支援認定申請中の場合は介護保険資格者証）

注意事項

• 届出書は届出日（変更年月日）の7開庁日前から申請することができます。
• 届出日（変更年月日）は原則として受付日より前に遡ることができないため、契約後速やかに届出書を提出し、介護保険サービス利用開始前までに登録を完了してください。

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• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：21KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：293KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：21KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：300KB）
• 小規模多機能・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：27KB）
• 小規模多機能・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：331KB）
• 居宅サービス計画自己作成届出書（エクセル：22KB）
• 居宅サービス計画自己作成届出書（PDF：94KB）