更新日:2024年12月11日
【様式】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等
届出書等の用途
在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者に介護(予防)サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。
必要な添付書類
介護保険被保険者証(要介護認定・要支援認定申請中の場合は介護保険資格者証)
注意事項
- 届出書は届出日(変更年月日)の7開庁日前から申請することができます。
- 届出日(変更年月日)は原則として受付日より前に遡ることができないため、契約後速やかに届出書を提出し、介護保険サービス利用開始前までに登録を完了してください。
ダウンロード

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください