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更新日：2026年4月7日
自己点検・算定要件シートの活用について
法令等を遵守して、事業所又は施設の運営を行うこと及び算定要件に適合した報酬請求を行うこと
は事業者の責務となっています。
・適切な事業所等運営及び報酬請求となるよう、当該「自己点検・算定要件シート」を活用し定期的
な自己点検に努めてください。
・新たに事業を開始する際には必ず当該「自己点検・算定要件シート」を用い、法令・基準等に適合
していることを確認してください。また報酬請求については、算定要件に適合しているか確認してく
ださい。（新たに事業を開始する場合は「新規指定（許可）申請前の事前相談」、「新規指定申請前
の事前相談」掲載記事をあらかじめ確認してください。）
※当該「自己点検・算定要件シート」は全ての基準・告示・通知等を記載しているものではありませ
ん。詳細については必ず事業者において基準等を確認してください。
自己点検・算定要件シート
| サービス種類 | 提出書類一覧 | |
|---|---|---|
| 1 | 訪問介護 | |
| 2 | 訪問入浴介護 | 自己点検・算定要件シート（訪問入浴介護）（エクセル：57KB） |
| 3 | 訪問看護 | 自己点検・算定要件シート（訪問看護）（エクセル：75KB） |
| 4 | 訪問リハビリテーション | 自己点検・算定要件シート（訪問リハビリテーション）（エクセル：65KB） |
| 5 | 居宅療養管理指導 | 自己点検・算定要件シート（居宅療養管理指導）（エクセル：57KB） |
| 6 | 通所介護 | |
| 7 | 通所リハビリテーション | 自己点検・算定要件シート（通所リハビリテーション）（エクセル：81KB） |
| 8 | 短期入所生活介護 | 自己点検・算定要件シート（短期入所生活介護）（エクセル：144KB） |
| 9 | 短期入所療養介護 | |
| 10 | 特定施設入居者生活介護 | 自己点検・算定要件シート（特定施設入居者生活介護）（エクセル：90KB） |
| 11 | 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 | 自己点検・算定要件シート（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（エクセル：65KB）） |
| 12 | 介護老人福祉施設 | |
| 13 | 介護老人保健施設 | |
| 14 | 介護医療院 | 自己点検・算定要件シート（介護医療院）（エクセル：109KB） |
| 15 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 自己点検・算定要件シート（定期巡回・随時対応型訪問介護）（エクセル：81KB） |
| 16 | 夜間対応型訪問介護 | 自己点検・算定要件シート（夜間対応型訪問介護）（エクセル：63KB） |
| 17 | 地域密着型通所介護 | |
| 18 | 認知症対応型通所介護 | 自己点検・算定要件シート（認知症対応型通所介護）（エクセル：105KB） |
| 19 | 小規模多機能型居宅介護 | 自己点検・算定要件シート（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：88KB） |
| 20 | 認知症対応型共同生活介護 | 自己点検・算定要件シート（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：83KB） |
| 21 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 自己点検・算定要件シート（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：115KB） |
| 22 | 看護小規模多機能型居宅介護 | 自己点検・算定要件シート（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：103KB） |
| 23 | 居宅介護支援 | 自己点検・算定要件シート（居宅介護支援）（エクセル：83KB） |
| 24 | 介護予防支援 | 自己点検・算定要件シート（介護予防支援）（エクセル：62KB） |
設備・備品等一覧表（チェックシート）
設備・備品等一覧表も併せて活用してください。
設備・備品チェックシート（居宅・施設系サービス）（エクセル：109KB）
訪問介護・訪問看護・訪問リハビリテーションについては設備・備品等一覧表がありませんので
各事業の設備基準等をご確認ください。
設備・備品チェックシート（地域密着型サービス）（エクセル：55KB）
居宅介護支援・介護予防支援については設備・備品等一覧表がありませんので各事業の設備基準等
をご確認ください。
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